个人工伤认定申请表(个人工伤认定申请表模板范本)_个人工伤认定申请书范文(完整版)

# 工伤书面申请书撰写指南

## 一、工伤申请书的基本要素

工伤申请书需要包含三个核心部分。第一部分要写明申请人的身份信息和工作岗位，包括姓名、性别、年龄、身份证号、单位名称和入职时间。第二部分需详细描述工伤事故的发生过程，具体说明受伤时间、地点、原因和受伤部位。第三部分要列出治疗情况和费用支出，例如住院天数、医疗费用金额和就诊医院名称。

申请书最后必须由申请人亲笔签名并标注日期。若由单位代为申请，需在单位名称处加盖公章。手写申请书时需使用蓝色或黑色签字笔，保持字迹清晰无涂改。

## 二、工伤认定表填写步骤

1. **个人信息栏**

填写姓名、性别、身份证号、联系电话等基本信息。家庭住址需与身份证登记地址一致，紧急联系人需提供可即时联络的电话号码。

2. **工作岗位描述**

写明具体工种和工作内容。生产车间工人需注明操作设备型号，建筑工人需说明负责的施工环节。参加工作时间按劳动合同起始日期填写。

3. **事故经过陈述**

用简明语言描述事故全过程。例如："2023年5月10日上午9时，在二号车间操作冲压机时，因设备故障导致右手食指被夹伤"。需注明在场证人的姓名和联系方式。

4. **医疗信息填报**

提供首诊医院名称、入院时间和主治医师姓名。职业病需附专业机构出具的诊断证明。治疗费用按医院收据如实填写，自费项目需单独列明。

5. **单位意见栏处理**

用人单位需在15个工作日内签署明确意见。意见栏需写明"情况属实，同意申报"字样，由法人代表签字并加盖单位公章。存在争议时，劳动者可直接向社保部门提交申请。

## 三、常见填写错误示例

1. **时间信息矛盾**

某案例中申请人将事故时间写成"2022年13月5日"，导致材料被退回。需特别注意月份数字的合理性，跨年度事故要核对具体日期。

2. **伤情描述模糊**

填写"全身多处受伤"不符合要求，应具体说明"左小腿骨折伴三处软组织挫伤"。诊断证明记载的医学术语需与申请书表述一致。

3. **证明材料缺失**

未提交劳动合同复印件是最常见问题。临时工需提供工资单、考勤记录等劳动关系证明。交通事故需附交警部门责任认定书。

4. **签字盖章瑕疵**

部分案例出现代签或使用私人印章的情况。法律规定必须本人亲笔签字，指纹印鉴需经公证处认证方为有效。

## 四、法律要求与时限规定

1. **申请时效限制**

用人单位需在事故发生后30日内申报，逾期申报期间的医疗费用由单位承担。劳动者个人可在1年内直接申请，但需提供单位拒绝申报的书面证据。

2. **特殊情况处理**

因工外出失踪人员，需提交公安机关的失踪证明。突发疾病死亡案例，必须提供医院出具的48小时内抢救记录。职业病认定需提交历年工作环境检测报告。

3. **材料补交流程**

社保部门受理后5个工作日内会通知补正材料。常见补正要求包括：补充目击证人证言、完善医疗记录清单、提供完整的工资流水证明等。

## 五、后续材料准备清单

1. **基础证明材料**

包含身份证复印件（正反面）、有效劳动合同、最近三个月工资银行流水单、单位营业执照副本复印件。

2. **医疗证明文件**

需准备入院记录、手术同意书、费用明细清单、药品处方笺原件。转院治疗者要提供转诊证明，康复治疗需附理疗项目清单。

3. **辅助证据材料**

事故现场照片（需显示时间水印）、监控录像刻录光盘（注明提取时间和责任人）、安全培训签到表复印件、劳保用品领取记录。

4. **特殊情形材料**

交通事故认定需补充驾驶证、行驶证、车辆保险单复印件。暴力伤害案件要提供派出所受理回执，刑事案件需附法院判决书副本。

表格填写完成后，建议复印全套材料留存。通过EMS邮寄时选择"工伤认定专递"服务，现场递交需索取接收回执。一般案件在60日内会收到认定结论，复杂案件可延长30日。对结果有异议者，可在收到决定书60日内申请行政复议。